Laporan Investigasi KNKT tentang Kecelakaan AdamAir di Majene

Laporan lengkap hasil investigasi KNKT terhadap kecelakaan pesawat udara AdamAir PK-KKW Boeing 737-4Q8 dengan nomor penerbangan KI (DHI) 574 jurusan Surabaya – Manado dapat dilihat dan diunduh di halaman Download.

(The AdamAir DHI 574 aircraft accident investigation report from National Transportation Safety Committee, Ministry of Transportation, can be downloaded from Download Page)

Laporan berbahasa Inggris, dengan jumlah halaman sebanyak 98 halaman.

Berikut ringkasannya.

Pesawat Boeing 737 dengan registrasi PK-KKW, pada tanggal 1 Januari 2007 lepas landas dari Bandara Juanda, Surabaya pada pukul 05.59 UTC dengan Instrument Flight Rule (IFR), dengan perkiraan waktu tiba di Bandara Sam Ratulangi, Manado pada pukul 08.14 UTC. Didalam pesawat tercatat ada 102 orang yang terdiri dari 2 Pilot, 4 awak kabin dan 96 penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak-anak dan 4 orang balita (infants). Pesawat PK-KKW hilang dari pantauan Radar pada ketinggian 35.000 kaki.

Sewaktu dilaksanakan kegiatan Searching yang ekstensif baik dari darat, laut dan udara, telah diketemukan oleh Searching Laut sebagian serpihan pesawat di laut dan perairan sepanjang pantai dekat Pare Pare, Sulawesi Selatan, 9 hari setelah pesawat diketahui hilang tanggal 1 Januari 2007. Sinyal Locator Beacon dari Flight Recorder terdengar pada tanggal 21 Januari 2007 dan posisi koordinatnya langsung dicatat.

Pencarian dihentikan saat dipastikan bahwa serpihan pesawat dan sinyal Locator Beacon berada di dasar laut dengan kedalaman sekitar 2000 meter, yang untuk mengangkatnya diperlukan alat recovery khusus yang tidak tersedia di Indonesia.

Pada Operasi Pengangkatan Flight Recorder dari posisinya di dasar laut yang di mulai tanggal 24 Agustus 2007, Digital Flight data Recorder (DFDR) dan Cockpit Voice Recorder (CVR), berhasil diketemukan dan diangkat pada tanggal 27 dan 28 Agustus 2007.

Hasil analisa CVR menunjukan bahwa kedua Pilot terlibat / menghadapi problem navigasi dan kemudian terfokus perhatiannya pada Trouble Shooting permasalahan Inertial Reference System (IRS) setidaknya selama 13 menit terakhir penerbangan, dengan perhatian minimal pada flight requirement lainnya. Hal ini termasuk identifikasi dan usaha dalam melakukan tindakan koreksi.

Hasil analisa DFDR menunjukan bahwa pesawat telah terbang pada ketinggian FL 350 dengan Autopilot ON / engaged . Untuk mempertahankan wings-level (sayap pesawat tidak miring), Autopilot menahan posisi stir kemudi aileron 5 derajat kekiri. Sesudah crew memutuskan IRS Mode Selector Unit No-2 (kanan) ke posisi mode ATT (attitude), autopilot jadi Off / disengaged. Stir kemudi aileron kemudian netral ditengah (centered) dan pesawat mulai dengan perlahan mengalami roll (slow roll) miring ke kanan. Suara peringatan /aural alert BANK ANGLE, terdengar saat pesawat miring ke kanan (right bank) melewati 35 derajat.

Data DFDR menunjukan pula sesudah pesawat mencapai bank angle 100 derajat, dengan pitch attitude mendekati 60 derajat nose down, pilot tidak melakukan roll agar wings level sebelum melakukan pitch recovery sesuai dengan prosedur baku.

Pesawat mencapai 3,5g pada saat kecepatan pesawat mencapai Mach 0.926 sewaktu berlangsung nose up dengan input elevator control dalam posisi masih right bank Kecepatan (air speed) yang terekam DFDR melewati Vdive (400Kcas), dan mencapai maksimum mendekati 490 kcas pada saat akhir rekaman DFDR.

Data Flight Recorder menunjukan terjadinya kerusakan struktur yang signifikan pada saat pesawat pada kecepatan Mach 0,926 dan flight load dengan cepat dan mendadak berubah dari positive 3,5g menjadi negatif 2,8g. Kecepatan dan g Force seperti ini melewati batas disain pesawat. Pada saat itu pesawat secara kritis tidak dapat dikendalikan.

Tidak terdapat tanda-tanda / bukti bahwa kedua pilot dapat mengendalikan pesawat secara tepat dan seksama sesudah peringatan BANK ANGLE berbunyi ketika pesawat roll melewati 35 derajat bank kekanan.

Kecelakaan ini terjadi sebagai kombinasi beberapa faktor termasuk kegagalan kedua pilot dalam intensitas memonitor flight instrument khususnya dalam 2 menit terakhir penerbangan. Fokus konsentrasi pada malfungsinya IRS telah mengalihkan perhatian kedua pilot dari flight instrumen dan membuka peluang terjadinya increasing decent dan bank angle tidak teramati. Kedua pilot tidak mendeteksi dan menahan decent sesegera mungkin untuk mencegah kehilangan kendali.

Technical Log (laporan pilot) dan maintenance records (laporan perawatan) menunjukan bahwa antara bulan Oktober sampai Desember 2006, terjadi 154 adanya defect yang langsung serta tidak langsung terkait dengan IRS, terutama system yang kiri (number -1).

Sampai saat terjadinya kecelakaan, di Adam Air tidak ada bukti adanya component reliability dalam Reliability Control Program (RCP) guna menjamin efektifitas dan kelaikan komponen pesawat bagi pesawat-pesawatnya.

Selama melakukan investigasi, KNKT telah menyampaikan rekomendasi-rekomendasi kepada Ditjen Perhubungan Udara dan Adam Air yang berkaitan dengan perawatan IRS dan Pelatihan IRS serta Aircraft upset recovery bagi para awak pesawat.

Dapat disampaikan tindakan-tindakan positif upaya Safety yang telah diambil sebagai berikut: Adam Air telah menyampaikan kepada KNKT dan Ditjen Perhubungan Udara bahwa telah dilaksanakan tindakan Safety berupa Prosedur-prosedur tindakan perbaikan pada IRS dan pengawasan ketat pada pelaksanaan maintenance. Adam Air telah mengeluarkan Engineering Order dengan Instruksi-instruksi dan Prosedur-prosedur untuk mengevaluasi serta perbaikan persoalan IRS yang berulang dan sejak November 2007 telah secara ekstensif berhubungan langsung dengan pabrik pembuat IRU. Sejak 14 Januari 2008 Adam Air telah memasukan jadwal Upset Recovery di dalam program proficiency Ground School dan latihan simulator bagi para penerbangnya.

(dari berbagai sumber, di antaranya situs dephub.go.id dan bandara.web.id)

Leave a comment

Filed under Air Transport

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s